※始めてお会いする方には、初回は事前相談を行い、心理セラピー（心理療法）等の進め方を提案します。

お名前

性別

男性女性その他

生年月

メールアドレス

ご希望のセッション

心理カウンセリング（心理コンサルティング／心理セラピー事前相談／おしゃべり）心理カウンセリング（心理コンサルティング／心理セラピー事前相談／おしゃべり）on Skype心理セラピー（心理療法）（事前相談お済の方）
※複数回セットのご希望は当日にお申し出ください。

ご相談内容・ご要望（ご自身について解決したいこと、話したいこと）

※詳しく書く必要はありません。話したいことが当日に変わることもあります。

ご希望の曜日や時間帯（できるだけ、土・日・月・火・水10:00～17:00の範囲でお願いします）

※日程調整は、１週間後くらいが目安となります。
※12/29～1/9までは休業いたします。

※躁うつ病、統合失調症の方は、心理セラピーを受けることはできません。
※精神科等で治療中の方は、心理セラピー受ける前に主治医にご相談ください。